Puertollano - Ciudad Real

Embarazo y cáncer de mama

En este capítulo se consideran dos situaciones bien diferentes, el diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo y la posibilidad de embarazo tras un diagnóstico y tratamiento de un cáncer de mama.

ESTOY EMBARAZADA Y TENGO CÁNCER DE MAMA

Incidencia

El cáncer de mama es el tumor maligno que con mayor frecuencia aparece en mujeres embarazadas, tras el parto o durante la lactancia.

No existen datos de incidencia fiables, presentándose en una de cada 3.000 a 10.000 mujeres gestantes.





Embarazo y riesgo

El embarazo no es un factor de riesgo que favorezca el desarrollo de un tumor maligno, es decir, las mujeres embarazadas no presentan mayor susceptibilidad que las no embarazadas para padecer un cáncer.

Durante el embarazo, las mamas sufren un cambio fisiológico importante, como es el aumento de tamaño y densidad. Esto puede dificultar la detección de masas anormales de pequeño tamaño, demorándose el diagnóstico de cáncer de mama.

Debido a este retraso, en general se detectan en un estadio más avanzado, más a menudo con afectación ganglionar y con un tamaño más grande que en las mujeres no embarazadas.

El tipo histológico suele ser pobremente diferenciado, con receptores hormonales negativos. La incidencia de positividad para el HER2 es igual que en la mujer no embarazada, aproximadamente un 30%.





¿Cómo se diagnostica?

Durante la gestación se deben realizar revisiones periódicas con el ginecólogo, y si este detecta cualquier alteración en la exploración física de la mama, es preciso realizar las pruebas diagnósticas necesarias sin retrasarlas hasta después del parto.

El método de diagnóstico es igual que en la mujer no embarazada (ver Diagnóstico ) teniendo en cuenta las siguientes peculiaridades:



Mamografía:
La mamografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. Sin embargo en el embarazo, la mamografía no se debe realizar como prueba de rutina, ya que no es la prueba más válida debido al aumento de densidad de la glándula mamaria propia de la edad y del embarazo.



Ecografía:
Es una prueba muy empleada durante el embarazo, ya que no emite radiación y permite el estudio de una mama densa, típica del embarazo.



Biopsia:
Es el diagnóstico definitivo de la lesión y se puede realizar de manera segura con una punción aspiración de aguja fina (PAAF) o con una biopsia de la zona. En esto no se realizan diferencias respecto a la mujer no embarazada.



Estudio de extensión:
Se debe evitar la realización de TAC, debido a la elevada radiación que puede recibir el feto. Es posible realizar con tranquilidad ecografía abdominal y Rx de tórax, con protección sobre el feto.

Tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo

Existen diferentes tipos de tratamiento para el cáncer de mama. Las opciones terapéuticas para las mujeres embarazadas dependen de varios factores:



El estadio del cáncer (si está localizado en la mama solamente o si se ha diseminado a otras partes del cuerpo).
El tamaño del tumor.
El tipo de cáncer de mama.
La edad del feto.
Si se presentan síntomas.
La salud general de la paciente.


Consideraciones sobre los tipos de tratamiento posibles en la mujer embarazada:



Cirugía:
Es el primer tratamiento que se realiza en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama durante el embarazo.

La anestesia no supone un riesgo para el feto, ya que la paciente es asistida durante la intervención por un anestesista que controlará las constantes en todo momento. La técnica quirúrgica más empleada es la Mastectomía radical, debido a que con la cirugía conservadora (tumorectomía o cuadrantectomía) es necesario administrar Radioterapia postcirugía y esto no es aconsejable durante el embarazo. La cirugía conservadora solamente sería posible si la radioterapia sobre la mama se pudiese demorar a después del parto.

Existen pocos estudios de la seguridad de la técnica del ganglio centinela durante el embarazo.


Radioterapia:
La administración de radioterapia para el cáncer de mama, durante el embarazo puede suponer un riesgo potencial para el feto aunque no reciba directamente el haz de radiación, ya que durante el tratamiento se produce radiación dispersa. Por tanto, durante la gestación el tratamiento de elección es la mastectomía radical modificada, que no implica necesariamente la administración de un tratamiento con radioterapia de forma complementaria.

La radioterapia no debe ser administrada a mujeres embarazadas con cáncer de mama en estadios tempranos, ya que puede causar daño al feto. En mujeres con cáncer de mama en fases más avanzadas no debería administrarse durante los 3 primeros meses de embarazo.




Quimioterapia:
Si es necesaria la administración de quimioterapia, ésta no debe darse durante el primer trimestre de la gestación, ya que los fármacos llegan al feto y puede dar lugar a malformaciones (teratogénesis).

La quimioterapia después del primer trimestre, generalmente no está relacionada con un riesgo elevado de alteraciones fetales, pero puede estar relacionada con el parto prematuro y la pérdida fetal. Si la administración de este tratamiento se considera necesaria, la quimioterapia se debe retrasar hasta después del primer trimestre, aunque los datos sobre los efectos inmediatos y a largo plazo de la quimioterapia sobre el feto son limitados. El riesgo de malformación fetal en el 2º y 3º trimestre se estiman en un 1,3%.

Los fármacos más dañinos para el feto son los agentes alquilantes y los antimetabolitos. Algunos estudios refieren que el esquema FAC es seguro durante el segundo o tercer trimestre. No hay suficientes datos de seguridad con los Taxanos, ni con el Trastuzumab (Herceptin), debido a la poca experiencia en su uso.



Tratamiento hormonal:
Los estudios sobre tratamientos hormonales como terapia única o en combinación con quimioterapia para cáncer de mama en mujeres embarazadas son escasos. Por tanto, la eficacia de la terapia hormonal, sola o con quimioterapia en mujeres embarazadas, aún no ha sido determinada. El Tamoxifeno es altamente teratógeno.

Preguntas más frecuentes



¿La interrupción del embarazo mejora el pronóstico de la madre?
La interrupción del embarazo no mejora el pronóstico, sin embargo cuando es necesario administrar quimioterapia y/o radioterapia que pueden ser perjudiciales para el feto (durante el 1er trimestre de embarazo), es preciso valorar la interrupción del embarazo. Esta decisión puede depender del estadio del cáncer, la edad del feto y la posibilidad de supervivencia de la madre.


¿Las células tumorales pueden afectar al feto?
No se han demostrado efectos dañinos en el feto secundarios al cáncer de mama, y no se ha observado que las células tumorales se transfieran al feto.


¿Es necesario suprimir la lactancia?
La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico de la madre. Sin embargo, si se planifica realizar cirugía, la lactancia deberá suprimirse para disminuir el tamaño y vascularización de la mama y facilitar la intervención quirúrgica. La lactancia también se debería suprimir si se administra quimioterapia, porque muchos fármacos antitumorales pasan a la leche materna y alcanzan concentraciones elevadas, pudiendo provocar alteraciones en el lactante. Las mujeres que están en tratamiento quimioterápico deben evitar la lactancia.






HE TENIDO CÁNCER DE MAMA Y QUIERO QUEDARME EMBARAZADA

¿Es posible tener un hijo después de un cáncer de mama?

Los datos científicos que se tienen hasta la actualidad son limitados, aunque se ha observado que el embarazo no parece afectar negativamente el pronóstico en mujeres con cáncer de mama previo.

Si una mujer que ha padecido cáncer de mama desea tener un hijo es importante que lo consulte con su oncólogo, para que valore de forma individual su caso.



¿Un embarazo después de haber recibido quimioterapia o radioterapia puede perjudicar al feto?

Se desconoce los efectos sobre el feto de los tratamientos antitumorales que previamente haya recibido la madre por cáncer de mama.

Existe un estudio realizado en mujeres con tumores hematológicos (leucemias) que recibieron altas dosis de quimioterapia donde se observó un incremento de un 25% de partos prematuros y retraso en el crecimiento intrauterino del feto.

Preservación de la fertilidad

La quimioterapia puede provocar infertilidad cuando se administra a mujeres en edad reproductora. No todos los fármacos citotóxicos tienen el mismo potencial de destruir la función de los ovarios, y este hecho también depende mucho de la edad da la mujer.


Cuanto más cercana está la edad de la menopausia más posibilidades hay de que un tratamiento quimioterápico adelante la menopausia.

La radioterapia sobre la pelvis, cuando los ovarios caen dentro del campo de irradiación, también ocasiona esterilidad, prácticamente en la totalidad de los casos.

Otros tratamientos, como los hormonales utilizados en el cáncer de mama (antiestrógenos y análogos de la enzima LHRH) también dan lugar a anulación de la función ovárica, temporal o definitiva.

Cuando una mujer joven, que todavía desea tener descendencia propia, se tiene que tratar con alguno de estos tratamientos, debe de ser informada sobre las posibilidades de que este deseo no pueda verse cumplido.

Se calcula que en España se diagnostican al año 1.000 nuevos casos de cáncer en menores de 14 años. Los avances terapéuticos y diagnósticos han logrado que el 75% de los tumores infantiles sean curables; aunque, a cambio, las terapias provocan algunas secuelas importantes a largo plazo, como es el caso de la infertilidad, que puede afectar al 25%-30% de los casos en ambos sexos. Se calcula, por ejemplo, que un 42% de las mujeres jóvenes que han recibido quimioterapia y/o radioterapia desarrollan un fracaso precoz de la función ovárica antes de cumplir los 30 años.

El rango de edad del programa de preservación de la fertilidad en mujeres que se van a someter a terapias contra el cáncer se sitúa entre los 11 y los 39 años; con una edad media de 32 años para las que tienen un cáncer de mama y de 24 en la enfermedad de Hodgkin.



¿Existen medidas para preservar la fertilidad en las mujeres jóvenes sometidas a tratamiento oncológico?

Debemos ante todo tener en cuenta los siguientes aspectos:


El tipo de tumor que necesita ser tratado. Es posible que no sea conveniente demorar el inicio del mismo para dar tiempo a realizar los procedimientos enfocados a conservar la fertilidad. Este sería el caso de tumores agresivos que precisan de la puesta en marcha con urgencia de las medidas terapéuticas necesarias. Por ejemplo los tumores hematológicos (leucemias agudas, linfomas de alto grado) o los tumores sólidos de crecimiento rápido.

El tipo de tumor en el que sea perjudicial el procedimiento. Un ejemplo es el cáncer de mama hormonodependiente.

La edad de la paciente.

Recientemente han salido en la prensa noticias nuevas estrategias para preservar la capacidad reproductora de las mujeres sometidas a tratamientos oncológicos:

1. - Congelación de tejido ovárico en niñas.

En el año 2006 hubo un caso de una mujer de 31 años que recibió un autotransplante de tejido ovárico propio, previamente extraído y congelado, cuando le fue diagnosticada una enfermedad tumoral. Desde entonces esta técnica se ha utilizado en más de 200 pacientes en todo el mundo. El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona fue pionero de la misma, desde finales de los años noventa. Actualmente el Hospital Peset de Valencia es uno de los centros acreditados para realizarla en España.
El tejido puede estar congelado entre 15 y 20 años, pero la duración del implante, que se realiza por laparoscopia y con anestesia epidural, tiene una efectividad garantizada de unos cinco años.
Esta técnica se desaconseja en los casos de leucemia por el peligro de reintroducir células malignas en el organismo de la paciente.



2. - Congelación o vitrificación de óvulos.

Esta metodología requiere que la mujer reciba previamente unas dosis elevadas de estrógenos para que así se induzca la maduración de varios óvulos en los ovarios. La administración de estrógenos puede estar claramente desaconsejada en tumores como el cáncer de mama ya que también puede estimular el crecimiento del tumor.


3.- Congelación de embriones ya fecundados.



4.- Maduración de óvulos en el laboratorio.

Es una nueva técnica experimental desarrollada por científicos de la Universidad de Edimburgo (Reino Unido). Los investigadores tomaron muestras de tejido ovárico de seis mujeres que dieron a luz por cesárea y las cultivaron en el laboratorio durante seis días hasta que los óvulos inmaduros comenzaron a crecer. Posteriormente, estos oocitos que se estaban desarrollando en los folículos fueron de nuevo cultivados individualmente, esta vez añadiéndoles ciertos factores de crecimiento capaces de simular lo que ocurriría en realidad en los ovarios. Hasta ahora esta metodología no se ha aplicado en la clínica, ya que no se han concluido los ensayos clínicos.



En conclusión, la decisión de tomar medidas para preservar la fertilidad en mujeres sometidas a quimioterapia tiene que ser muy individualizada, teniendo en cuenta, fundamentalmente la edad y el tipo de tumor.